Efectividad de las intervenciones para la disfagia en la enfermedad de Parkinson: una revisión sistemática

Autores:

Pooja Gandhi and Catriona M. Steele

American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 31 • 463–485 • January 2022

https://pubs.asha.org/doi/10.1044/2021_AJSLP-21-00145 

Resumen

La disfagia es una secuela común de la enfermedad de Parkinson (EP) y se asocia con desnutrición, neumonía por aspiración y mortalidad. Este artículo de revisión sintetizó evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para la disfagia en la EP. Los mejores estudios analizados mostraron un beneficio potencial para mejorar la eficiencia de la deglución, pero no la seguridad.

Introducción:

La EP es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes en todo el mundo con una prevalencia creciente con la edad. Un estudio estimó que la prevalencia llegaría a los 9 millones de personas para 2030. Entre las afectaciones bulbares de la EP se incluyen la disfagia, la hipofonía, la disartria y la sialorrea. En particular, la disfagia se ha asociado de manera significativa con la malnutrición y la neumonía aspirativa en EP, siendo finalmente una causa de muerte en esta población. La disfagia también está relacionada con un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes con EP. La mayoría de las revisiones sistemáticas publicadas anteriormente que examinan la efectividad relativa de los tratamientos para la disfagia datan de 2014 o antes y carecen de una consideración integral de las diferentes modalidades de tratamiento (es decir, enfoques farmacológicos, de neuroestimulación y conductuales). Además, estas revisiones históricas muestran disparidades en la valoración de la calidad, el rigor y la transparencia de los estudios. Por lo tanto, el propósito de esta revisión sistemática fue identificar y evaluar la literatura sobre la eficacia de las intervenciones farmacológicas, de neuroestimulación y conductuales como categorías distintas para el tratamiento de la disfagia en pacientes con EP.

Con el fin de analizar las distintas particularidades metodológicas de los estudios, que podían afectar a los distintos métodos de evaluación, se desarrolló un conjunto de 10 indicadores de calidad basados en criterios basados en preguntas propuestas para la evaluación de la calidad y el rigor del estudio. Estos indicadores incluían preguntas sobre la cantidad de bolos y las consistencias probadas, los volúmenes de los bolos, los medios de contraste, la configuración de registro, el momento de la evaluación, el cegamiento del evaluador y la fiabilidad.

Metodología:

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva. La búsqueda se realizó de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y la Declaración de los Elementos de Informes Preferidos para Revisiones Sistemáticas y de Metaanálisis (PRISMA en inglés). Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas en Ovid MEDLINE, Embase, CINAHL, speech-BITE y Cochrane Central Register of Controlled Trials, con palabras clave y títulos de temas relacionados con la deglución, la disfagia y la EP. Los estudios eran elegibles si incluían pacientes adultos con EP idiopática y disfagia orofaríngea asociada, y si examinaban el efecto de una intervención dirigida a la disfagia con una comparación antes y después del tratamiento. Se excluyeron los estudios que describían individuos con síndromes parkinsonianos no idiopáticos. Los estudios debían informar los resultados mediante uno o más de los siguientes métodos instrumentales: Videofluoroscopia de deglución (VFSS en inglés), Fibroscopia de evaluación de la deglución (FEES en inglés) o electromiografía (EMG). Dos revisores examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de las citas identificadas, seguidos de una revisión del texto completo de los estudios potencialmente elegibles. Los desacuerdos con respecto a la inclusión se resolvieron por consenso. Dos revisores realizaron la extracción de datos de forma independiente y por duplicado mediante formularios de extracción de datos. La información extraída incluyó las características del estudio; datos demográficos del paciente; caracterización de la EP en función de la gravedad y la duración; tipo de intervención, intensidad y duración; e informaron los resultados de la deglución. El riesgo de sesgo (RoB en inglés) se evaluó de acuerdo con una herramienta desarrollada por el Evidence Project ii que ha sido validada en estudios aleatorizados y no aleatorizados.

Resultados:

Los tamaños de las muestras variaron ampliamente, de 6 a 90 participantes, con una edad media que varió entre los 49,3 y los 75,0 años. Las intervenciones se clasificaron de la siguiente manera:

1. Medidas farmacológicas (11 estudios): levodopa, carbidopa, apomorfina, domperidona, rotigotina e inyección de toxina botulínica.

2. Neuroestimulación (8 estudios): Estimulación Cerebral Profunda (DBS en inglés) y biorretroalimentación por EMG.

3. Medidas conductuales (7 estudios): tratamiento de voz Lee Silverman (LSVT en inglés) y Entrenamiento de fuerza de la musculatura espiratoria (EMST en inglés).

Las medidas de resultado primarias variaron entre los estudios, incluido el tiempo de deglución, la seguridad y la eficiencia, y se midieron mediante VFSS (n = 17), FEES (n = 6) y EMG (n = 4).

De los 26 estudios incluidos para la síntesis, varios estudios concluyeron que se observaron mejoras posteriores al tratamiento en la seguridad de la deglución, la eficiencia y las medidas de sincronización, los hallazgos fueron inconsistentes y la calidad de la evidencia fue generalmente baja según las calificaciones de RoB alto y rigor instrumental bajo.

A pesar de estos problemas que condicionaron un grado bajo de evidencia, se sugirieren las siguientes tendencias:

1. DBS y los ejercicios guiados mediante biorretroalimentación por EMG pueden conducir a mejoras en el tiempo de deglución/latencia iii iV V.

2. El EMST y DBS pueden conducir a mejoras en la seguridad de la deglución vi vii viii.

3. El LSVT y la intervención farmacológica con la levodopa puede conducir a mejoras en la eficiencia de la deglución ix x xi xii xii.

Comentarios sobre la publicación:

Este estudio concluye que la evaluación crítica de los hallazgos de los estudios en base al RoB, el rigor metodológico y la transparencia, mostró que la mayoría de los estudios no describieron adecuadamente los medios de contraste utilizados, los ajustes de adquisición de la señal y el cegamiento del evaluado.

Con un bajo nivel de evidencia se sugirió que era posible una mejor sincronización de la deglución con ejercicios con biorretroalimentación y DBS, mayor seguridad con DBS y entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria, y mayor eficiencia con el tratamiento de voz de Lee Silverman y levodopa.

Esta revisión, que fue especialmente diseñada para ser muy crítica con la descripción metodológica de los estudios analizados, a fin de conseguir mejores conclusiones con validez externa, enfatiza la falta de evidencia científica sustancial que compare la efectividad de las diversas técnicas descritas, destacando que se necesita más trabajo para establecer o definir qué tipos de técnicas de rehabilitación, maniobras y ejercicios son efectivos para el manejo de la disfagia en la EP.

Referencias

i Bahia, M. M., & Lowell, S. Y. (2020). A systematic review of the physiological effects of the effortful swallow maneuver in adults with normal and disordered swallowing. American Journal of Speech-Language Pathology, 29(3), 1655–1673. https://doi.org/ 10.1044/2020_AJSLP-19-00132

ii Kennedy, C. E., Fonner, V. A., Armstrong, K. A., Denison, J. A., Yeh, P. T., O’Reilly, K. R., & Sweat, M. D. (2019). The Evi- dence Project risk of bias tool: Assessing study rigor for both randomized and non-randomized intervention studies. Systematic Reviews, 8(1), 3–10. https://doi.org/10.1186/s13643-018-0925-0.

iii Athukorala, R. P., Jones, R. D., Sella, O., & Huckabee, M. L. (2014). Skill training for swallowing rehabilitation in patients with Parkinson’s disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilita- tion, 95(7), 1374–1382. https://- doi.org/10.1016/j.apmr.2014.03.001

iv Ciucci, M. R., Barkmeier-Kraemer, J. M., & Sherman, S. J. (2008). Subthalamic nucleus deep brain stimulation improves deglutition in Parkinson’s disease. Movement Disorders, 23(5), 676–683. https://doi.org/10.1002/mds.2189

v Lengerer, S., Kipping, J., Rommel, N., Weiss, D., Breit, S., Gasser, T., Plewnia, C., Kruger, R., & Wächter, T. (2012). Deep-brain-stimulation does not impair deglutition in Parkin- son’s disease. Parkinsonism & Related Disorders, 18(7), 847–853. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2012.04.014

vi Pitts, T., Bolser, D., Rosenbek, J., Troche, M., Okun, M. S., & Sapienza, C. (2009). Impact of expiratory muscle strength training on voluntary cough and swallow function in Parkin- son disease. Chest, 135(5), 1301–1308. https://- doi.org/10.1378/ chest.08-1389

vii Troche, M. S., Okun, M. S., Rosenbek, J. C., Musson, N., Fernandez, H. H., Rodriguez, R., Romrell, J., Pitts, T., Wheeler-Hegland, K. M., & Sapienza, C. M. (2010). Aspira- tion and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: A randomized trial. Neurology, 75(21), 1912–1919. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181fef115

viii Xie, T., Vigil, J., MacCracken, E., Gasparaitis, A., Young, J., Kang, W., Bernard, J., Warnke, P., & Kang, U. J. (2015). Low-frequency stimulation of STN-DBS reduces aspiration and freezing of gait in patients with PD. Neurology, 84(4), 415–420. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000001184

ix Bushmann, M., Dobmeyer, S. M., Leeker, L., & Perlmutter, J. S. (1989). Swallowing abnormalities and their response to treatment in Parkinson’s disease. Neurology, 39(10), 1309–1314. https://doi. org/10.1212/WNL.39.10.1309

x El Sharkawi, A., Ramig, L., Logemann, J. A., Pauloski, B. R., Rademaker, A. W., Smith, C. H., Pawlas, A., Baum, S., & Werner, C. (2002). Swallowing and voice effects of Lee Silver- man Voice Treatment (LSVTW): A pilot study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 72(1), 31–36. https:// doi.org/10.1136/jnnp.72.1.31

xi Michou, E., Hamdy, S., Harris, M., Vania, A., Dick, J., Kellett, M., & Rothwell, J. (2014). Characterization of corticobulbar pharyngeal neurophysiology in dysphagic patients with Parkinson’s disease. Clinical Gastroenterology and Hepatol- ogy, 12(12), 2037–2045.e4. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2014. 03.020

xii Miles, A., Jardine, M., Johnston, F., de Lisle, M., Friary, P., & Allen, J. (2017). Effect of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT LOUDW) on swallowing and cough in Parkinson’s dis- ease: A pilot study. Journal of the Neurological Sciences, 383, 180–187. https://doi.org/10.1016/j.jns.2017.11.015

xiii Warnecke, T., Suttrup, I., Schröder, J. B., Osada, N., Oelenberg, S., Hamacher, C., Suntrup, S., & Dziewas, R. (2016). Levo- dopa responsiveness of dysphagia in advanced Parkinson’s disease and reliability testing of the FEES-Levodopa-test.